吴剑宏：胫骨近端骨折的治疗——髓内钉 VS 钢板

导读

胫骨近端骨折是胫骨骨折中损伤暴力比较高、治疗较为棘手的一种骨折。

  吴剑宏  

中国骨科菁英会创伤专业会员

上海市第一人民医院

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一、胫骨近端骨折定义

AO组织明确定义，胫骨平台内外侧宽度*1.5倍范围内的骨折称为胫骨近端骨折。

二、概况

🔹发病率：

占胫骨干骨折的5-11%

🔹损伤机制：

低能量、扭转暴力，间接暴力、高能量常见，直接暴力、开放伤多见

🔹畸形愈合发生率高：

• 外翻畸形-鹅足，近端向内牵拉，造成骨折端外翻

• 向前成角畸形-髌腱向前牵拉,腓肠肌远端屈曲

• 软组织问题：筋膜间隙综合症，软组织直接损伤
  

🔹胫骨近端：解剖损伤特点

• 近端宽，远端窄

• 向前成角畸形：伸膝装置牵拉
  

• 外翻成角：腘绳肌牵拉，鹅足牵拉
  

🔹髓内钉VS 钢板：都能取得良好效果

🔹若控制不好面临的问题：

• 内钉会带来成角畸形

• 钢板会带来软组织问题

🔹文献比较

• 病例资料：髓内钉22例，钢板34例，随访一年

• 愈合率：相似

• 内固定去除率：钢板组高

• 向前成角畸形：髓内钉组高

• 手术技术：髓内钉要求高

🔹病例资料58例随机对照研究资料

髓内钉组：

• 住院时间更短

• 负重时间早

• 愈合更快

两者对比相当：

手术时间，感染率，膝关节活动度，畸形愈合及不愈合

🔹胫骨近端骨折髓内与髓外固定的生物力学稳定性比较

生物力学：双钢板VS髓内钉

结论：

• 二者强度类似

• 髓内钉对软组织破坏更小

🔹文献对比小结 

钢板：

• 固定确切，复位相对简单

• 软组织损伤大，易产生软组织问题

髓内钉：

• 愈合时间短

• 负重时间早

• 软组织损伤小

技术要求高：

• 需要正确掌握复位技巧及髓内钉操作要点，否则易产生畸形

若控制不好面临的问题：

• 髓内钉会带来成角畸形；钢板会带来软组织问题
  

三、胫骨近端骨折髓内钉治疗要点

🔹复位标准： 

• 内外翻：小于5度

• 向前成角：小于10度

• 旋转：小于10度

• 短缩：小于15mm

01

选择正确的进针点 

🔹进针点安全区 ：接近髓腔中央 

🔹一张标准正位片对进针点判断的重要性 

🔹标准的正位片-腓骨头平分线 

🔹进针点与畸形的关系 

冠状面：

• 进针点偏外，容易产生内翻畸形

• 进针点偏内，容易产生外翻畸形

矢状面：

• 进针点偏前，容易产生前凸畸形

🔹正常进针点，应用辅助复位技术可达到较好效果

• 辅助钢板固定

• 阻挡钉

• 经皮钳夹技术

02

辅助复位技术 

• 辅助钢板复位 
  

• 辅助牵引复位 

• 阻挡钉技术 

• 经皮钳夹 

03

半伸直位髓内钉技术

🔹胫骨近端骨折与屈膝之间的关系 

🔹髌上/髌下入路 

🔹髌下入路髓内钉的不足 

• 膝关节极度屈曲，难维持近端复位

• 膝前痛

• 术中透视困难

🔹髌上入路适应症 

• 胫骨近端骨折

• 髌下皮肤、软组织损伤

• 胫骨干骨折

• 膝关节屈曲受限

🔹髌上/下对比研究 

随访一年：

• 膝关节疼痛/活动度/稳定度无区别

髌上入路优势：

• 复位方便：减少向前成角畸形，利于术中维持力线；

• 透视方便：体位优势，利于正侧位透视；

• 减少对髌下软组织的损伤

🔹没有髌上髓内钉怎么办？

 答：可使用半伸直位髓内钉技术

小 结

1. 胫骨近端骨折可选钢板或髓内钉

2. 髓内钉固定技术要求更高：需使用辅助复位技术/半伸直位髓内钉技术

3. 对软组织保护：髓内固定优于钢板固定

4. 在选择正确适应症的前提下，二者疗效相当，需根据骨折形态/内固定设计/医生个人经验，做出个体化选择

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